在医疗模式向“以人民健康为中心” 转变的背景下，以 “防、筛、管、治、养” 五位一体服务为核心的医防融合模式，在慢性病综合防治中成效显著。

一、“防”—— 筑牢健康防线

预防是慢病管理的首要环节。通过分群体健康讲座普及知识，中老年人侧重慢性病与生活习惯的关系及饮食运动知识，上班族强调久坐和压力危害及应对建议，还依据意见反馈表优化内容。利用宣传栏、微信公众号、短视频等传播预防知识。

联合社区设置健身设施，推动周边餐饮提供低盐低糖低脂菜品。为肥胖者、有家族病史等高危人群提供一对一指导，制定个性化预防方案并定期调整，推出“运动厨房”“健康食谱” 助力健康管理。

二、“筛”—— 精准排查隐患

筛查是慢病早发现的关键。除常规体检外，对重点人群开展糖化血红蛋白、肿瘤标志物、眼底照像等专项筛查，女性享两癌筛查，65 岁以上老年人享免费体检。

对体检异常、有疾病家族史及长期慢性病患者，通过中医辨证、体质评估等早期干预，借助中医养生指导和中药调理实现“治未病”。

三、“管”—— 科学跟踪服务

管理是慢病患者健康保障核心。为慢病老年患者建立规范健康档案，记录基本信息、病情变化等，为个性化管理提供依据。

组建健康管理团队，由资深医生、护士等组成，制定个性化管理计划，提供用药、饮食和运动指导。随访方式灵活，病情稳定者周期长，不稳定或指标控制不佳者增加频率并调整方案。

医生详细讲解用药知识，营养师制定个性化饮食方案，设计散步、太极等适度运动计划，帮助患者控制体重、增强体质。

四、“治”—— 精准促进恢复

治疗是控制慢病的关键。依托自身资源并结合上级医院支持，注重医务人员培养，团队成员经省级医院进修，掌握全科及专科知识。

按专业分配患者，结合体检和服务情况邀请上级专家会诊，调整治疗方案。中医力量雄厚，通过望闻问切结合现代检测制定个性化方案，定期开展讲座和义诊普及知识，让患者享受精准专业服务。

五、“养”—— 医养紧密融合

应对老龄化带来的养老医疗需求，探索医养结合模式，打造医疗为主、养老为辅的基地，促进康复、提高生活质量。

配备康复训练、中医理疗等先进设备，专业团队提供全面个性化医疗服务。养老方面营造温馨环境，提供生活照料和精神慰藉，让老年患者感受家的温暖。

通过“防、筛、管、治、养” 五位一体服务，构建了慢性病闭环管理体系，提供全方位全周期健康服务，未来将持续深化医防融合。