慢病定点病种已从最初的“八大病”扩展至83种，其中部分病种虽未纳入国家慢病报销范围，但仍属于慢病范畴。在医疗资源有限且疾病负担分布不均的背景下，慢病管理需遵循“抓大放小、分层突破”的战略原则。依据全球疾病负担研究（GBD）和中国慢性病流行病学数据，精选6类核心慢病进行管理，可覆盖80%的健康风险和医疗支出。

二、核心慢病分类及管理要点

（一） 必选核心病种（管理优先级★★★★★）

1.高血压

管理价值：中国患病人数达3.3亿，直接导致54%的脑卒中死亡；规范管理可使心脑血管事件下降35%。

关键抓手：动态血压监测覆盖率需＞60%（当前4G上传技术已普及）；提升低钠饮食执行率（每日盐摄入＜5g）。

注：基层与大医院均主打该病种，且2024年慢病定点政策进一步宽松。

2.2型糖尿病

管理价值：并发症治疗费用是基础管理的8倍；早期强化控糖可产生“代谢记忆效应”，带来后续10年收益。

关键抓手：糖化血红蛋白（HbA1c）达标率需＞65%（台湾地区管理后达标率达90%）；糖尿病足筛查率需达100%。

3.血脂异常

管理价值：LDL-C每降低1mmol/L，心血管风险下降22%；中国35岁以上人群患病率达40.4%。 - 

关键抓手：他汀类药物依从性需＞80%；开展动脉粥样硬化斑块动态监测。

（二） 战略扩展病种（管理优先级★★★★） 

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

选择理由：中国40岁以上人群患病率超10%；急性加重住院次均费用超2万元，是社区重点管理病种之一。

特色管理：开展肺功能康复训练（目标FEV1改善率＞15%，需关注老年人训练效果）；量化评估戒烟干预成功率（推动戒烟门诊普及）。

2.骨质疏松症

选择理由：50岁以上女性患病率超30%（与雌激素水平相关，多就诊于内分泌科）；髋部骨折后1年内死亡率达20%，需高度重视“老人最后一跤”问题。

特色管理：将骨密度年下降率控制在＜3%；提升防跌倒干预方案执行率。

（三）新兴潜力病种（管理优先级★★★）

1.非酒精性脂肪肝（NAFLD）

选择理由：中国患病率超25%，是肝硬化的潜在第一病因；存在明确的可逆转窗口期。

特色管理：提高肝脏弹性检测年度覆盖率；实现体重下降＞7%的管理目标（凸显体重管理的年度价值）。

三、科学依据与实施策略

（一）科学依据

1. WHO优先级疾病清单（2018年版）

2. 中国医疗大数据研究所成本-效果分析结果

3. 医保支付改革导向（DRG/DIP病种权重调整）

（二）三层实施架构

1.基础层（必选）

推行高血压、糖尿病、血脂异常“三高共管”模式

提供标准化管理包（含风险评估、用药指导、并发症筛查）

2.中间层（区域特色）

工业城市：强化COPD管理，结合职业病防治工作

老龄化地区：将骨质疏松防治纳入社区考核指标

3.创新层（差异化竞争）

开展代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）早期逆转项目

提供基于基因检测的个性化用药指导

四、病种精简的核心原因

1.资源分布规律：20%的慢病消耗80%的医疗资源，聚焦核心病种可提升资源利用效率。

2.技术可行性：血压、血糖、血脂监测技术成熟度最高，管理结果易量化展示；物联网设备覆盖率超75%（其他慢病设备覆盖率＜30%）。

3.政策导向支持：国家卫健委推行“三高共管”试点方案；医保对代谢性疾病管理实行倾斜支付。

五、结论

聚焦“三高”（高血压、糖尿病、血脂异常）可实现最大健康收益，辅以COPD和骨质疏松管理应对区域需求，再布局脂肪肝等可逆性疾病形成差异化优势。这种“6+X”的病种选择策略，既能满足基本公共卫生需求，又能为商业健康管理创造价值空间。